从新农合大病保险浅析乡村财政性行为开题报告

大病医疗保险作为基本医疗保险的补充保险，属于财政转移性支付中社会保险基金相关部分，通过划转基本医疗保险基金结余和个人自愿补充缴费筹集资金，由商业保险机构承保，目的是为了解决城乡居民尤其是农村百姓因病致贫的难题。

中国财政实行中央、省、市、县、乡五级规划，严格来讲，乡村财政性行为更多是强调乡级基层组织统筹规划安排资金调度使用的行为。1994年中国实行分税制的预算管理机制后，地方政府逐渐减少了收入来源，且随着经济发展的蓬勃劲头，地方政府事权和支出责任日益增加，财权和事权的失衡需要通过规范的转移支付制度进行调节。自2006年农业税取消，经济相对落后的乡村财源大幅缩减，维持乡村运转的公共物品和公共服务几乎都要靠财政转移支付资金来支撑。村一级的领导班子接触到的财政性资金更多与医疗、教育、最低生活保障和基础设施建设有关，乡村基层组织如何利用自身的优势完成上级财政转移支付资金的基层审批和反馈，是笔者想要探讨的问题。

新农合大病保险制度设计是讨论的一个切入点。新农合大病保险资金筹集与基本医疗保险一致，不需要农民额外出钱，但是二次报销需要具备一定的前提条件，乡村两级干部的宣传十分关键。农民普遍存在怕官畏官心理，又因为很少了解大病保险政策而不清楚报销所需凭证和报销流程，在信息不对称的情况下，大都考虑找后门、走人情关系或者放弃，导致真实公共需求的隐瞒。也就是说，乡村财政工作难以开展可能存在一部分原因在于乡村信息渠道的不公开不透明，导致公共服务和产品的提供与真实的公共需求之间存在偏差，乡村现行的人情社会与年轻人追求的服务型政府之间存在偏差，在追求城镇化的同时，乡村财政性问题难以披露发现，发展容易停滞不前。

故而笔者想从新农合大病保险政策落实中发现乡村财政性行为的应改尽改之处，促进乡村振兴的步伐，为中国特色社会主义现代化建设贡献乡村之力。

研究内容：了解新农合大病保险制度设计中乡村财政所处角色与作用，进而研究乡村财政行为特色与影响

拟解决的关键问题：新农合大病保险制度筹资机制中财政补贴成分及其所属作用，乡村一级基层组织是否在大病保险申报机制中拥有关键话语权，如何帮助农民更快建立起自主参保防御风险的意识和能力，从新农合大病保险的角度切入总结乡村财政性行为的特点和可行的改进方向。

写作提纲：一、新农合大病保险制度设计基本情况

二、新农合大病保险筹资机制

三、各级财政在大病保险制度支出责任和事权划分

四、乡村基层组织在大病保险制度中行为初探

五、衍生的乡村财政性行为研究

六、结论

中国大病保险制度始于2012年，故而对大病保险制度的研究方兴未艾，并主要集中于大病保险制度的筹资方式、机制设立原理、运行满意度调查等。中国乡村财政性行为受限于乡村的广泛及地域的显著差异性，并没有太多的研究成果，更多地是来自农村的学者进行现象性的描述。

程斌（2014）通过比较新农合重大疾病医疗保障和城乡居民大病保险的不同特性，指出新农合重大疾病医疗保障是把包含在新农合制度中的基本医疗保险，但城乡居民大病保险是补充医疗保险，并指出农村居民大病保险的发展趋势是实现新农合重大疾病医疗保障和大病保险并轨运行。

仇雨临、黄国武（2014）通过研究太仓、杭州、厦门三个城市的大病保险模式和对比其他国家灾难性医疗支付制度经验提出必须明确中国大病保险的定位是过渡性制度安排，应该配合国家“大医改”背景进行适应性调整，如取消补偿封顶线，实现经办主体多元化再移交商业保险机构承保等。

刘鹏（2017）从法律角度研究大病保险制度的属性，认为大病保险制度是城乡居民基本医疗保险的应急措施，提出大病保险没有单独运行的必要性和正当性，应将其整合进入城乡居民基本医疗保险机制。

以上都是学者对大病保险本身机制的探究，可知大部分学者认为大病保险制度从理论上讲并不完善，那么大病保险制度作为自下而上探索的补充医疗保险，在中国各地运行效果究竟如何呢？

蔡亮（2013）于黑龙江省开展大病医疗试点之初，总结了黑龙江省新农合制度的问题和制约大病医疗发展的瓶颈，提出应该完善新农合医疗保障体制，鼓励商业医疗保险机构积极承办新农合大病保险。

周绿林、张心洁（2016）实地调研了江苏省6个新农合统筹地区，构建了新农合基金和大病保险基金收支预测和累计结余模型，实证研究表明，从新农合基金中划拨大病保险资金的筹资方式会加剧新农合赤字风险，建议建立单独的大病保险筹资增长机制并健全新农合风险基金制度。

韩柳（2017）结合辽宁省各地区农村大病保险参保率、起付线和补偿比例等数据表明，采取公私合作方式运行的辽宁省农村大病保险切实缓解了农民大病患者家庭的医疗负担，但确实存在筹资渠道单一、筹资水平低保障水平高加剧新农合基金收支不平衡等问题，亟待多元化农村大病保险的筹资渠道，建立健全大病保险风险动态调整机制。

钟艳（2017）以江西省赣州市南康区为例，指出江西省新农合大病保险运行过程中，存在财政补贴不到位、参保农民对大病保险满意度不高，对政策了解程度也不高等问题，借鉴国内外大病保险运行模式后提出建立医疗机构双向转诊制度、推广可报销费用提前垫付制度等建议。

黄莉琴、郑振佺（2019）分析了福建省2014-2016年的新农合住院数据，发现人均补偿额有所下降，20万以上的高额医疗费用占比逐年增高，其中个人自付比例接近三分之二，但各地市大病医保政策不统一，保障对象不明确，因病致贫问题依旧严峻。建议探索个人自付封顶模式，减轻农村居民医疗负担。

苏思宁（2019）指出江西省九江市通过个人每年筹资40元，由商业机构承保的大病保险依然存在财政补贴落实不到位、试运行与商业保险合作存在风险等问题，建议政府采取多样化的财政手段予以支持、加强对商业保险机构的监督等。

事实上，对于没有独立筹资渠道的新农合大病保险而言，财政补贴对保障其顺畅运行起着至关重要的作用。然而财政补贴作用的发挥受到许多因素的制约

白彦锋、唐盟（2017）指出可以在大病保险制度中通过公共选择机制确定政府与商业机构的利润盈亏分担比例，实现公共价值的最大化。

熊致远（2016）收集自12年以来各省份财政补贴数据，构建大病医疗保险指标体系，通过随机效应模型得出财政补贴对大病医疗保险具有促进效应，且对经济欠发达的中西部地区效果更甚。

姜竹、吴起矾、王天佳（2021）分析30个省份医疗卫生财政支出效率数据，得出地方医疗卫生支出责任分担比例越高，财政分权对纯技术效率的负效应越小。同时转移支付对地方医疗卫生支出效率具有正向作用。

李亚青、许秋淑（2015）指出对医疗保障的中央财政补贴存在分配不公的问题，提出应建立差异化补贴机制，使对中央财政补贴依赖程度大的中西部地区享有更高的人均财政补贴水平。

朱恒鹏、岳阳、续继（2021）分析了13个地市的医院数据表明增加公立医院财政投入会提高患者均次住院费用及自费费用，增加医保投入虽然也会提高患者住院费用但能减少自费费用。

那么是否有学者将乡村财政与大病医疗保险联系起来考虑呢？

尹利军（2007）曾提到造成乡村财政困难的主要原因在于乡村财政正在边缘化，无法提供满足乡村居民需要的公共物品和服务，建议中央财政和省级财政分项目、分地区、分步骤地提供乡村基本型公共产品和服务，建立乡镇财政支出绩效评价体系，其中特别强调了公共服务满意度指标。

李娇（2019）通过对D县健康扶贫政策进行调研，提出应加强多元主体合作，引入集体出资的医疗扶贫基金和与社会慈善组织合建农村的急救系统，减轻政府的财政负担，同时参考D县农村家庭医生制度，加强农村健康基础设施建设和农民健康知识宣传。

国外的大病保险制度由来已久，但大多以灾难性医疗支出保险命名，是典型的商业保险，也即与财政行为关联度低，在笔者研究方向上，几乎没有涉及。

Bodhisane Somdeth、PongpanichSathirakorn（2019）以老挝国家医疗保险计划（NHI）在萨凡纳赫特省两个区的实施情况为例，得出NHI提高了贫困家庭的可及性，但对财政补贴水平要求极高，其可持续性难以保证。

Karmawan Mr、YanuarDony（2018）对西曼谷县门托克和帕里特蒂加区的村庄村民进行访谈，该村庄资金来自国家收入和支出预算，用于资助行政和发展，他们发现村级机构对村级财务有一定的贡献和作用，并提出研究结果有助于西邦卡县创立财务报表和管理预算。